Léková politika

Ukončení dodávek přípravku s obsahem účinné látky zotepin (Zoleptil)

– doporučení pro praxi

Společnost Teva Pharmaceuticals CR s.r.o. nás informovala, že ukončuje dodávku léčivého přípravku s obchodním názvem Zoleptil, který obsahuje účinnou látku zotepin. V tuto chvíli se jedná o jediný léčivý přípravek s obsahem účinné látky zotepin.

Následující text shrnuje opatření, která je možné zaujmout v případě, že léčivý přípravek u svých pacientů využíváte.

Vlastnosti a zařazení zotepinu

Tato léčivá látka náleží mezi SDA atypická antipsychotika, která svým účinkem blokují D₂ receptory, čímž redukují pozitivní příznaky schizofrenie a antagonizují 5-HT_2A receptory, což zvyšuje množství uvolněného dopaminu do specifických oblastí mozku (především prefrontálního kortexu), čímž redukují výskyt extrapyramidových vedlejších účinků a mají pozitivní vliv na kognitivní a afektivní příznaky doprovázející schizofrenii. Zotepin navíc specificky inhibuje zpětné vychytávání noradrenalinu, což je další mechanismu účinku, který se může promítnout v ovlivnění afektivity a kognitivních funkcí.

Zotepin má chemickou strukturu odvozenou od klozapinu, ale s řadou farmakologických a klinických odlišností. Ačkoliv je řazen mezi atypická antipsychotika, je jeho podávání spojeno s výskytem extrapyramidových příznaků a elevací plazmatických koncentrací prolaktinu. Podobně jako klozapin zvyšuje riziko indukce epileptických paroxysmů, obzvláště ve vyšším dávkování, současně dochází k nárůstu tělesné hmotnosti a sedaci. Jeho podávání je také pravděpodobně spojeno se zvyšením rizika vzniku inzulínové rezistence, dyslipidémie a diabetu mellitu. Zotepin, opět v závislosti na dávce, prodlužuje QTc interval a bývá podáván třikrát denně, což samo o sobě snižuje adherenci nemocných k léčbě tímto přípravkem.

K základní indikaci zotepinu patří léčba schizofrenie u dospělých pacientů. Po zmírnění příznaků onemocnění se přípravek dále užívá z preventivních důvodů. Na rozdíl od klozapinu není dostatek důkazů, že by zotepin účinkoval v populaci nemocných, kteří neodpověděli pozitivně na léčbu konvenčními antipsychotiky.

Jak ukončit léčbu zotepinem?

Dochází-li k ukončení dodávky léčivého přípravku na trh, je tento fakt nutné vzít na vědomí, a je nezbytné zvážit, jak u pacientů léčených tímto přípravkem dále postupovat v oblasti psychofarmakologické léčby jejich psychického onemocnění.

Jednoznačně nelze doporučit, vzhledem k výše uvedeným okolnostem, zahájení akutní etapy léčby schizofrenie tímto léčivým přípravkem u nových pacientů nebo převod z jiného antipsychotika na tento přípravek.

V případě, že se léčba nachází v pokračovací etapě, kdy lze předpokládat, že je zcela žádoucí její přechod do etapy udržovací, je nezbytné zahájit převod na jinou léčivou látku (viz dále), k jejímž indikacím patří léčba schizofrenie.

Pokud se nemocný nachází v udržovací léčbě, lze mu navrhnout léčbu jinou léčivou látkou nebo ukončení léčby, což by mělo být pečlivě zváženo s ohledem na dosavadní průběh onemocnění a trvání dosažené remise (podrobněji viz Doporučené postupy psychiatrické léčby IV. str.47).

Převod na jinou léčivou látku

Převod mezi dvěma antipsychotiky s obdobnými farmakologickými vlastnostmi je obecně postupem snažším, rychlejším a doprovázeným minimem komplikací (převod látek typu „pinů“ - klozapin, zotepin, olanzapin, quetiapin, asenapin - mezi sebou nebo látek typu „donů“ - risperidon, paliperidon, ziprasidon, iliperidon, lurasidon - lze provést za jeden týden).

Problémy vznikají, pokud jsou převáděny převody rychlým způsobem z látek typu „pinů“ na „dony“, což je případ zotepinu, pokud se jej rozhodneme převést na antipsychotikum typu „don“. Receptorová vazebná kapacita „pinů“ a „donů“ je odlišná, především v oblasti anticholinergní, antihistaminergní a alfa₁ antagonistické, a proto jsou „piny" látkami se sedativnějšími účinky než „dony“. Při převodu z „pinů“ na „dony“ je třeba velmi pomalu sestupně titrovat „piny“ (nejméně po dobu 2 týdnů), aby se mohl pacient adaptovat na přerušení blokády cholinergní, histaminergní a alfa₁ adrenergní a snížilo se riziko vzniku agitovanosti, insomnie anebo cholinergního rebound fenoménu. Obzvláště pomalu je třeba sestupně titrovat klozapin, a to po dobu minimálně 4 týdnů, ale raději více.

Poněkud odlišnější postup je třeba zvolit v případě změny léčby na aripiprazol, neboť tato látka vykazuje velmi vysokou afinitu k D₂ receptorům oproti jiným léčivům, což znamená, že jeho podávání vede k „vytlačení“ předchozího léčiva z receptorové vazby na D₂. Převod na léčbu aripiprazolem z „pinů“ by měl probíhat podáváním středních dávek (10mg), s rychlou titrací za 3-7 dní, zatímco „pin“ v průběhu dvou nebo více týdnů postupně redukovat.

Ukončení léčby zotepinem

Pokud podávání zotepinu trvalo delší časové období je doporučena pozvolná, sestupná titrace po dobu více než 6-8 týdnů, raději i více, v závislosti na celkové době expozice. Rychlé přerušení podávání může vést ke vzniku tzv. rebound psychózy a prohloubení závažnosti psychotických symptomů. Pozvolná sestupná titrace zamezí vzniku příznaků z vysazení tj. agitovanosti, aktivačního syndromu, nespavosti, anticholergnímu rebound syndromu nebo tzv. rebound psychózy, která souvisí s hypersenzitivitou dlouhodobě blokovaných receptorů, a která může vyvolat dojem relapsu psychotické poruchy. Většina výše uvedených příznaků se vyskytne, pokud je přerušení léčby příliš rychlé. Pokud je současně podávána anticholinergní léčba, měla by tato být ukončována po dobu několika týdnů po ukončení podávání zotepinu, kdy závažným důvodem pro tento postup je především snížení míry suicidálního rizika.

Výše uvedené postupy jsou obecné principy, které samozřejmě nedokáží postihnout veškeré varianty průběhu a tato vodítka vycházejí z receptorových vazeb antipsychotik by měla být doplněna empirickými zkušenostmi. Obecně platí, že změna antipsychotické léčby by měla probíhat delší časový interval, kromě urgentních situací vyžadujících okamžité přerušení léčby.

Za autorský tým: Doc.MUDr.Martin Anders, Ph.D.

Literatura

1. http://psychiatrie.cz/images/stories/deni_v_oboru/doporucene-postupy-4-2014.pdf
2. SPC Zoleptil, přístup dne 7.5.2018: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?kod=0031875
3. Stephen M. Stahl: Stahl's Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications Stahl´s Essential Psychopharmacology. Cambridge University Press, 2013.